Als u dit formulier doorstuurt, ontvangt u onze folder of inschrijfformulier thuis.

U kunt ook dit formulier volledig invullen, uitprinten en voorzien van handtekening opsturen naar Danscentrum Sepp * Weegbreestraat 205-207 * postcode 3765 XE * Soest

Uw persoonlijke gegevens:

*Roepnaam:

verplicht*

Tussenvoegsel:

*Achternaam:

verplicht*

Geboortedatum:

Dame/Heer/(echt)paar:

Scholier/student op:

Beroep:

Adres:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon overdag:

Telefoon 's avonds:

GSM:

*E-mail:

verplicht*

Aanvraag folder:

folder Danscentrum Sepp

Schrijft zich in voor:

Cursusdag:

Aanvangstijd:

*Voor jeugd tot 18 jaar dient een van de ouders of verzorgers mee te ondertekenen.

Handtekening:..............................Ouders:..............................

* Door het verzenden van dit bericht geeft u ons toestemming deze gegevens in onze administratie te verwerken.

Kies één van de volgende opties: